הגשת תביעה במקרה ביטוח

הצורך הרפואי

בהיוודע לך על צורך ביטוחי כגון: ניתוח, תרופות שמחוץ לסל, השתלה, טיפול מיוחד בחו"ל, חוו"ד שניה וכדו´, על פי הכיסוי המופיע בפוליסות הקולקטיב בו הנך מבוטח, מומלץ ראשית כל לעיין בפרק הרלוונטי בחוברת הביטוח הרפואי (לצפיה בחוברת ניתן להיכנס לדף הביטוח הקבוצתי אליו אתה שייך כאן).

חשוב להדגיש: יש לוודא כי קיים צורך רפואי מוחשי (לא חשש, בדיקה מניעתית, רקע משפחתי וכו')

בירור הזכאות

במידה ויידרשו הבהרות או יעלו שאלות בנוגע לזכאותך תוכל לפנות ישירות למוקד שרות הלקוחות של חברת הביטוח בה הארגון מבוטח.

ניתן למצוא בדף זה את ריכוז דרכי ההתקשרות אל חברות הביטוח – לינק

כמו כן לצורך ברורים מקצועיים ניתן ליצור קשר עם יועץ הביטוח באמצעות הדואר האלקטרוני, או במקרים דחופים לטלפון 09-7655326.

מילוי טפסי תביעה

עבור ניתוח / טיפול

טפסי תביעה ניתן להדפיס דרך האזור האישי –לינק
יש למלא את הטופס המתאים שמורכב משני חלקים.
חלק ראשון הינו פרטי המבוטח התובע, וחלק שני הינו חלק הרופא המתייחס לתביעה המבוקשת.
על הרופא לציין הטיפול הנדרש וכו ממתי סובל המבוטח מהבעיה הרפואית בגינה נדרש הטיפול.
במידה ויש מכתב הרופא הממליץ על הניתוח/טיפול ומפרט את האמור לעיל, אין צורך במילוי חלק הרופא של טופס התביעה.
את החומר יש להעביר בפקס ו/או במייל לאישור חברת הביטוח (מס´ הפקס ו/או המייל מופיע בחלק העליון של טופס התביעה וכן בדף הארגון).
מומלץ להתקשר לחברת הביטוח ולבקש אישור על קבלת הפקס, באם הטופס נשלח במייל ניתן לבקש אישור מסירה/קריאה.
במקרה הצורך תפנה אליכם חברת הביטוח לקבלת אינפורמציה או מסמכים נוספים.
ניתן לברר מראש דרך המוקד באם המנתח או בי"ח שבחרת הינם בהסכם עם חברת הביטוח. או לחילופין דרךאתר האינטרנט של חברת הביטוח.

חשוב לציין כי לאור חוק ההסדרים שקבעה הממשלה בביטוחים שחודשו לאחר 30.6.2017 ניתן לבצע ניתוחים רק באמצעות מנתחי הסכם ולא ניתן יהיה לקבל החזר.

עבור תרופות

במקרה תביעה לתרופה אשר אינה בסל הבריאות, יש לקבל אישור חברת הביטוח מראש, עליכם למלא טופס תביעה הניתן להורדה באתר, בחלק הראשון יש למלא את פרטיכם המלאים ובחלק השני, חלק הרופא, המפרט את הבעיה הרפואית ואת ההמלצה לנטילת התרופה שלא בסל.

במידה ויש מכתב הרופא הממליץ על נטילת התרופה, אין צורך במילוי חלק הרופא של טופס התביעה.
את החומר יש להעביר בפקס ו/או במייל אם קיים לאישור חברת הביטוח (מס´ הפקס ו/או המייל מופיע בחלק העליון של טופס התביעה).
מומלץ להתקשר לחברת הביטוח ולבקש אישור על קבלת הפקס, באם הטופס נשלח במייל ניתן לבקש אישור מסירה/קריאה.
במידה והתקבל אישור לרכישת התרופה, יש לרכשה ולהעביר קבלה מקורית לחברת הביטוח לצורך החזר כספי.
במידה ותקבלו הפניה מחברת הביטוח לבית מרקחת מסוים לצורך קבלת התרופה, תתבקשו לשלם במקום את ההשתתפות העצמית בלבד.
בכל אופן, תקבלו הנחיות מחברת הביטוח כיצד עליכם לנהוג.

עבור חוות דעת שניה

יש למלא טופס תביעה להחזר הוצאות הנמצא באתר ולצרף צילום של חוות הדעת הראשונה מרופא מומחה לבעיה הרפואית וכן צילום חוות דעת שנייה מרופא מומחה נוסף לאותה בעיה רפואית +קבלת תשלום מקורית ולשלוח בדואר לחברת הביטוח לצורך קבלת החזר כספי.

כתובת למשלוח דברי דואר – בעמוד הארגון.

עבור סיעודי

בהיוודע הצורך בתביעת הכיסוי הסיעודי על פי ההסכם, יש למלא טופס תביעה הנמצא באתר או במזכירות הארגון בו הנך עובד או דרך מוקד התביעות של חברת הביטוח.
יש למלא את הטופס במלואו הכולל דו"ח הערכה תפקודית שימולא ע "י הרופא המטפל בלבד.
לאחר העברת מסמכי התביעה לחברת הביטוח ובדיקתם ע"י מחלקת התביעות, נציג החברה יפנה אליכם לצורך תאום ובדיקת תפקוד ע"י נציגי חברת הביטוח.