על רפורמת הסיעוד בביטוח הלאומי כבר שמעתם?

שתי נקודות חשובות נסקור כאן בקצרה:

האחת, רפורמת הסיעוד בביטוח הלאומי שנכנסה לתוקף בחודש שעבר, נובמבר 2018.

השנייה, הנחיה קטנה אך בעלת השלכות מרחיקות לכת, אותה שוקלים ברשות לפיקוח על הביטוח.

עם סיומם של ביטוחי הסיעוד הקבוצתיים (סוף שנת 2017) ואיומי השביתה הכללית במשק באותה העת, התכנס צוות מו"מ של האוצר, הרווחה, ההסתדרות ועוד, והסכימו עם מספר שינויים בתחום הסיעוד בישראל. שינויים אלו זכו לכותרות מרחיקות הלכת בדבר "רפורמת הסיעוד" אך כאשר "רפורמה" זאת נכנסה לתוקף בחודש שעבר, נראה כי המציאות רחוקה מהציפיות. אבל, אחרי שהפוליטיקאים והעסקנים קיבלו את ליטרת הפרסום שלהם, גם החולים הסיעודיים קיבלו מעט, והמעט הזה טוב. אז לפחות נכיר אותו:

• שינוי דרגות הסיעוד – להבדיל מהביטוחים הסיעודיים בקופות החולים ובחברות הביטוח (שבסופו של יום, גם מנהלות את הביטוחים הסיעודיים לקופות החולים) בהם ישנה הכרעה של כן או לא סיעודי, בהתבסס על היכולת לעמוד במבחני התפקוד (3 מתוך 6 פעולות ADL), עד לנובמבר 2018, היו בביטוח הלאומי 3 דרגות סיעוד. 3 הדרגות נקבעו אף הם לפי מבחני התפקוד והתמורה בהם ניתנה על ידי הקצאת שעות טיפול. החל מנובמבר 2018, ישנם 6 דרגות סיעוד.
• כמות השעות, בעיקר בדרגות הסיעוד הגבוהות, גדלה. ובנוסף, ניתן להחליף חלק משעות הסיעוד בהוצאות סיעוד אחרות כגון: ביקור במרכז יום, מוצרי ספיגה, לחצן מצוקה ועוד.
• בדרגה הראשונה ניתן לקבל את השעות בשווי כסף. הסכום הינו כ-1,400 ₪. וחשוב לזכור כי כל סכום אותו מקבל החולה על בסיס קצבת סיעוד מביטוח לאומי אינו מחושב לו כהכנסה, ואינו מחויב במיסוי כלשהו.
• בכל שאר הדרגות ניתן לקבל חלק מהשעות בשווי כסף. החלטה זו מעניקה למשפחה גמישות גדולה יותר במילוי צרכים אחרים של החולה.
• בן משפחה יכול להיחשב מטפל בתנאי שיעבוד דרך חברת הסיעוד שבקשר עם הביטוח הלאומי.

יש החולקים האם השינויים מעלה, בדגש על הגמישות בהמרת חלק משעות הטיפול בכסף, מטיבים עם החולה הסיעודי או להפך, יכולים לגרום לבני המשפחה לנצל את הגמישות ללקיחת כספים מהחולה על חשבון הטיפול בו. נראה שנדרש מעט זמן לנתח את השלכות השינויים, אך ללא כל ספק, הגדלת השעות להן זכאי החולה – היא בשורה חשובה וטובה ובכיוון הנכון.

ובגזרת הביטוחים הפרטיים?

בסוף נובמבר 2018, פרסמה הרשות פיקוח על הביטוח תקנות המסדירות את נושא בדיקות התפקוד הסיעודי אותן מבצעות חברות הביטוח למבוטחים.  שתי נקודות משמעותיות כלולות בפרסום זה:

• במידה וקיימת הערכה תפקודית למבוטח (מביטוח לאומי או מחברת ביטוח אחרת), חברת הביטוח תידרש להסתפק בהערכה זו ולא תוכל לשלוח הערכה חלופית מטעמה.
• הבדיקות התפקודיות יבוצעו על ידי ספק שיבחר באופן אקראי מרשימת ספקים שיעמדו בקריטריונים קבועים מראש.

אז רגע לפני פתיחת בקבוקי שהשמפניה, חשוב לזכור ולהכיר כמה דברים:

• התקנות הללו יכנסו לתוקף בספטמבר 2019. יש עוד זמן…
• אנחנו די בטוחים שחלק מחברות הביטוח, בוודאי אלו שהתנהלותן מול מבוטחים בכלל, זוכה לציונים נמוכים באופן עקבי בסקרי שביעות הרצון של המפקח על הביטוח, ימצאו את הדרך לעקוף גם את התקנות האלו.

אבל אנחנו שמחים על כל שינוי החיובי ובעיקר על המגמה. כזאת שרואה את כשלי השוק ומנסה, ככל הניתן, לייצר להם שינוי ופתרונות.

נמשיך להמתין למוסד בוררות חובה בביטוח, הוא בוודאי עוד יגיע…