ביטוח הבריאות החדש של חברי הסגל האקדמי הבכיר בטכניון יחל בתאריך 1.8.2024.
הביטוח הבריאות הקבוצתי הנוכחי של חברי ארגון הסגל האקדמי הבכיר בטכניון הוארך עד לתאריך 31.7.2024 ללא כל שינוי בתנאיו.

רפורמת ביטוח הבריאות אשר נכנסת לתוקפה ב-1.6.2024 חלה רק על ביטוחי בריאות פרטיים. לא קבוצתיים.
לפי רפורמה זו, בעלי ביטוח בריאות פרטיים משנת 2016 המחזיקים בתוכנית 'שקל ראשון' יועברו למסלול 'משלים שב"ן'.
ביטוח הבריאות של חברי הסגל הבכיר תוכנן במקורו (כשנחתם לפני 9 שנים) להתחדש בתאריך 1.6.2024. הדבר קורה באופן מקרי עם תאריך הרפורמה שנקבעה שנים לאחר מכן וללא כל קשר בין הדברים.

בעיקרון קבע הפיקוח שלשה מסלולים:
1. מסלול "שקל ראשון" - במסלול זה יוכל המבוטח לתבוע ישירות את חברת הביטוח ללא קשר לקופ"ח. אם יתבצע הניתוח באמצעות קופ"ח (השב"ן), תחויב חברת הביטוח בתשלום מלוא העלות לקופ"ח. עובדה זו גרמה לעלייה משמעותית ביותר בעלות מסלול זה.
2. מסלול "משלים שב"ן" - במסלול זה יש למצות את הזכויות במסגרת קופ"ח (שב"ן) ורק אם מקבלים סירוב מהקופה, מכל סיבה שהיא, ניתן לתבוע ולבצע את הניתוח באמצעות חברת הביטוח.
3. דומה למסלול 2 אך אם הביטוח יתבצע בחברת הביטוח זה יהיה כרוך בהשתתפות עצמית.
בכל המסלולים הניתוח יוכל להתבצע אך ורק באמצעות מנתחי הסדר ( של קופ"ח ו/או של חברת הביטוח).

כתוצאה מהרפורמה של משרד האוצר (ראו שאלה קודמת), מסלולי 'שקל ראשון' התייקרו משמעותית.
הסיבה היא שהרפורמה קובעת, כי במידה ומבוטח מחזיק מסלול 'שקל ראשון' ומבצע את הניתוח דרך השב"ן, תעביר חברת הביטוח את מלא עלות הניתוח לשב"ן.
לאור תוצאות הפוליסה המסתיימת, אופי האוכלוסייה של ארגון הסגל והרפורמה, ההצעות במסלול 'שקל ראשון' משמעותית יותר גבוהות.
בפועל - כמעט ואין הבדל בין המסלול בפוליסה הקודמת למסלול החדש.
בעוד במסלול שבפוליסה הקודמת 'שקל ראשון עם השתתפות עצמית 3,0000 ש"ח' - תביעת הניתוח הוגשה ישר לחברת הביטוח תוך קיזוז השתתפות עצמית של 3,000 ש"ח,
בפוליסה החדשה התביעה מוגשת קודם כל לשב"ן (הביטוח ה'משלים' בקופת החולים) אם הניתוח מתבצע באמצעות השב"ן ויש השתתפות עצמית היא תוחזר במלואה ע"י חברת הביטוח.
במידה וקופ"ח דוחה את התביעה, מכל סיבה שהיא, הניתוח יתבצע באמצעות חברת הביטוח ובניכוי 3,000 ש"ח השתתפות עצמית.

בחוק ההסדרים של שנת 2017, התקבלה תקנת מנתחי ההסדר. לפי תקנה זו, כל רופא מנתח, המעוניין לקבל תשלום מגורם מממן (חברת הביטוח או קופת חולים), עליו להיות עמו בהסדר. ללא הסדר, לא יוכל הגורם המממן לשלם למנתח.
תקנה זו לא חלה על פוליסות שהיו בתוקף, אלא רק על פוליסות שנחתמות לאחר תקנה זו. לכן, כמו בכלל הביטוחים הקבוצתיים, תקנות חדשות באות לידי ביטוי במועד חידוש הפוליסה.
אם עד כה יכל כל מבוטח לבחור כל מנתח, גם אם אינו בהסדר, ולכל היותר יקבל מימון בגובה מנתח ההסדר, כיום, ניתן לבחור אך ורק מנתחים שבהסדר עם חברת הביטוח או קופת החולים על מנת לקבל מהם החזר.

לא. תנאי מנתחים שבהסדר רלוונטי רק לתחום הניתוחים בארץ.
בכל שאר תחומי הפוליסה ניתן לבחור בכל רופא מומחה רלוונטי לתחום הייעוץ/טיפול המבוקש.

הפרמיות התייקרו ממספר סיבות מרכזיות:
- תעריפי השירותים הרפואיים הפרטיים בישראל עלו מאוד בשנים האחרונות.
- בשל מוגבלות הזמינות הציבורית לחלק מהטיפולים/ייעוצים/ניתוחים, עלה השימוש בהם מאוד.
- פוליסת ביטוח הבריאות הקבוצתית של הארגון שהסתיימה, נוצלה מאוד והסתיימה בהפסד משמעותי לחברת הביטוח.
- התפלגות הגילאים והתביעות של הארגון מראה על גידול משמעותי ועקבי בתביעת הפוליסה.

ניתוח אופי התביעות לפי שכבות גיל הוצג לצוות הביטוח.
משמעות שמירת שכבת הגיל האחידה לגיל המבוגר היתה ייקור משמעותי מאוד לשכבות הגיל הנמוכות, ביחס לחלופות הקיימות בביטוחי בריאות אחרים שיתכן ויכולים להיות זמינים עבורם (פרטי או קבוצתי אחר). בוודאי לבני המשפחה.
המשמעות של תעריף גבוה לשכבות הגיל הנמוכות היה יכול להוביל ליציאה שלהם מהפוליסה לחלופות אחרות, תוך פגיעה בעקרון הסבסוד ההדדי בין חברי הפוליסה הקבוצתית. דבר שהיה מוביל להמשך הפסדים והתייקרות של הפוליסה ואף יותר מכך היינו עלולים לקבל סירוב מחברות הביטוח.
אגב, גם במתווה הנוכחי היו שתי חברות ביטוח שהודיעו כי לא יגישו בכלל הצעת מחיר בנתונים הנוכחיים!
צוות הביטוח של הארגון קיבל את ההחלטה על מדרג צר יותר בין שכבות הגיל על מנת לצמצם את הפערים.

דף אישור ההמשך בביטוח מפרט חלק מהתוספות והשיפורים שהוכנסו לפוליסה.
חלקם בעקבות שיפורים טכנולוגים ורפואיים מתבקשים, חלקם לאחר דיון ובחינה של צוות הביטוח.
אנו נמשיך לשקף להנהלת הארגון את אופן המימוש והניצול של הפוליסה בסעיפים השונים על מנת להמשיך ולטייב אותה.

לפי התקנות אותן קבע המפקח, בכל שינוי בכיסויים מסויימים (כדוגמת ניתוחים) או בשינוי עלות מעל סכום מסויים, נדרש אישור פוזטיבי של המבוטח, המאשר את המשך חברותו בפוליסה. ללא חתימה זו יסתיים הביטוח עבור אותו מבוטח ובני משפחתו.
מבוטח שלא יאשר את חברותו בפוליסה והיא תופסק, במידה וירצה לחזור אליה יצטרך לעשות זאת במילוי הצהרת בריאות.
בימים הקרובים, בסיוע עם הנהלת הארגון, נפעל להגיע לכלל החברים בפוליסה להשלמת אישורי ההמשך ומענה על כל שאלה שתעלה. בכל מקרה טוב יעשה מי שיקדים וישלח את האישור במיידי.

בכל שאלה לגבי רישום מבוטחים בפוליסה - למשרדי ארגון הסגל.
לשאלות בנושאים מקצועיים-רפואיים (כיסויים וכדומה) וכן על הפוליסה החדשה: אל 'מלמד יועצים':
הדרך המהירה היא בקישור הוואטסאפ המופיע בתחתית העמוד מימין, או בטל'/דוא"ל: [email protected], 09-7655326.